居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(DOCX:24KB)
小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(DOC:65KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出の際の留意点について
- 提出の際には、介護保険被保険者証も併せて提出してください。
- 計画作成開始(変更)年月日欄には、居宅サービス計画を作成し、給付管理を開始した日を記入してください。
- 江戸川区への届出が初めての事業所は指定年月日を記入してください。
個人番号(マイナンバー)の記入について
被保険者本人が認知症等であり代理権の授与が困難な場合は、申請書に個人番号(マイナンバー)の記載は不要となりますが、記載できない理由を届出書内に記入してください。
また、個人番号(マイナンバー)の記載のある届出を熟年相談室に提出する場合は、必要書類を封筒に入れ、封緘のうえ、「被保険者氏名」と「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書在中」と明記してください。
なお、業務上の必要により、届出書のコピーをする場合は、個人番号(マイナンバー)をマスキングしたうえでコピーしてください。
必要とする確認書類については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続についてをご覧ください。
電子申請について
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出に係る電子申請については、平成28年1月から始まる個人番号(マイナンバー)の利用に際し、申請者の身元確認のために個人番号カード(マイナンバーカード)を用いた電子署名を要することとなり、現状での対応ができなくなりました。
つきましては、平成27年12月31日(木曜日)午後11時59分までの申請をもって、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出の電子申請の受付を終了とさせていただきました。
ご利用の皆様には大変ご迷惑をおかけいたしますが、ご理解いただきますようお願いいたします。
なお、平成28年1月4日以降の届出につきましては、江戸川区役所介護保険課(本庁舎2階2番)または、最寄りの熟年相談室の窓口にご提出ください。
届出先:江戸川区福祉部介護保険課指導係(郵送可)
〒132-8501 東京都江戸川区中央1-4-1
電話:5662－0892